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　　xxxx患者救助申請書

　　xxx人民政府民政辦：

　　申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xx村民委xx小組14號。

　　本人因患有xxxx，且引起xxxxxx，xxx又反復發作，先后各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進行檢查治療。最終在xx州醫院確診為xxxxxx。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：

　　首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：xxx元。 其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：xxxxx元。

　　再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：xxxxxx元。

　　最后在xx州醫藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：xxxxxxx元。

　　其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：xxxxxx元。

　　病人醫藥費用總合幣：xxxxxxx元。交通護理費用合幣：xxxxx元。兩項合幣：xxxxx元。

　　因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?，F無法承擔這樣的大醫療費用不得不向醫院申請出院回家進行保守治療?，F本人已經欠下了重重債務。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。因此，本人特向xx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

　　此敬

　　敬禮 !

　　申請人：xxx

　　2017年10月10日

附：

　　申請大病救助需要準備的材料

　　1、醫療救助申請書;

　　2、戶口簿、申請救助人身份證;

　　3、農村(城鎮)低保證復印件;

　　4、申請救助人住院的出院證明、轉院證明;

　　5、住院醫療費用發票原件;

　　6、醫療診斷書、病歷復印件。

標簽： 大病救助申請書范文 大病救助